Convênios

O módulo Convênios cadastra operadoras, carteirinhas dos pacientes, o catálogo de procedimentos e as tabelas de preço por plano — o contrato comercial que alimenta a conta médica e o motor Glosa Zero do Faturamento.

Ele serve às duas verticais. Operadora, carteirinha, elegibilidade, cobertura, autorização e faturamento por convênio existem tanto num hospital humano quanto numa clínica veterinária integrada a uma operadora de plano pet. O que é exclusivo da saúde humana é o padrão TISS/ANS — guia, lote, XML e a tabela 38 de motivos de glosa —, e isso fica atrás de um interruptor próprio (Faturamento TISS, nesta mesma tela). Uma veterinária usa o módulo inteiro sem nunca ligá-lo.

A integração com a operadora é opcional e é configurada em Configurações → Operadoras. Com ela, o ERP consulta elegibilidade e cobertura, pede autorização e fatura sozinho; sem ela, a equipe resolve no portal da operadora e registra o resultado aqui — e o restante do sistema (conta médica, Glosa Zero, financeiro, relatórios) funciona igual nos dois casos.

• Operadora: convênio externo, com registro ANS.
• Carteirinha: vínculo do paciente à operadora (validade conta na validação da conta).
• Procedimento (TUSS/CBHPM): a identidade de cobrança; serviços do catálogo apontam para o código.
• Tabela de preço: preço negociado por operadora×plano×procedimento/material, versionada por vigência — a conta usa a tabela da data do serviço. Ativar bloqueia vigência sobreposta.
• Preço composto (CBHPM): sem preço fixo no item, o preço é calculado — base do honorário (valor por porte negociado na tabela ou, na falta, CH × valor da CH) + UCO × valor da UCO + filme (m²) × valor do filme (a parcela de filme some quando o item está marcado filme incluso). Preço fixo do item vence a fórmula. Mudou a negociação? Entre com nova vigência (duplicar) — alterar valores de tabela vigente muda a validação de contas abertas.
• TISS: o padrão da ANS para troca com operadoras de saúde HUMANA (guia, lote, XML 4.01.00, motivos da tabela 38). Interruptor próprio nesta tela — desligado, some do Faturamento e das consultas.
• Provedor de integração: o adaptador que conversa com a operadora. Cada operadora conectada tem um; a Operadora manual é o provedor de quem não tem integração, e transforma cada operação numa tarefa para resolver no portal.
• Elegibilidade: a resposta da operadora sobre se o beneficiário pode ser atendido agora. Fica no histórico, com data e validade — nada é sobrescrito, porque é essa linha que responde à operadora quando ela glosa alegando beneficiário inativo.
• Cobertura: por procedimento — cobre, com que limite, com que carência, com qual coparticipação e se exige autorização.
• Faturamento por convênio (claim): a apresentação da conta fechada à operadora, no caminho genérico (sem XML da ANS). Convive com a guia TISS sobre a mesma conta médica; as glosas dos dois caem no mesmo painel.

• Atendimento por convênio: vincule a carteirinha, consulte a elegibilidade e fature pela operadora com o preço da tabela.
• Clínica veterinária com plano pet: conecte a operadora, faça o de/para dos procedimentos e fature — sem TISS, sem XML, sem registro ANS.
• Operadora sem integração: conecte a Operadora manual. A equipe resolve no portal e registra aqui; a conta, o Glosa Zero e o financeiro não sabem a diferença.
• Reajuste anual: duplique a tabela, ajuste preços e ative com a nova vigência — contas antigas continuam valendo a tabela da época.
• Diagnóstico: registre o diagnóstico — o Glosa Zero exige em conta de convênio.

Alimenta o Faturamento (conta médica, Glosa Zero, guias TISS e faturamento por convênio), conecta a Vendas e ao diagnóstico das consultas. A conexão com cada operadora é configurada em Configurações → Operadoras (veja Operadoras).

Operadoras conveniadas (insurers.manage) para operadoras, carteirinhas, elegibilidade, autorizações e de/para; tabelas de preço exigem Definir serviços e preços (pricing.manage); faturamento e conciliação exigem Faturamento (billing.manage).