Faturamento de convênios (Glosa Zero)

Em unidades com o módulo Convênios ativo, a conta médica ganha a camada de faturamento por operadora. Antes de fechar, o motor Glosa Zero valida cada item, no centavo, contra a tabela de preço vigente na data do serviço — a mesma checagem que a operadora fará, só que antes do envio. Divergência bloqueia o fechamento; corrigir vira um clique.

Depois de fechada, a conta segue por um de dois caminhos, conforme a operadora:

• Faturamento por convênio (claim) — o caminho genérico, que serve a qualquer operadora, inclusive as de plano veterinário. É o que aparece quando a operadora tem integração configurada (nem que seja a manual).
• Guia TISS — o padrão da ANS (guia, lote, XML 4.01.00), exclusivo da saúde humana e disponível só onde o Faturamento TISS está habilitado em Convênios.

Uma conta usa um ou outro, nunca os dois. As glosas dos dois caem no mesmo painel, com o mesmo fluxo de recurso e o mesmo controle de prazo — o que muda é só o dicionário do código (tabela 38 da ANS, ou o da própria operadora).

• Glosa Zero: regras — item sem cobertura, preço divergente no centavo, sem tabela vigente na data, quantidade acima do máximo, carteirinha vencida, conta sem diagnóstico (CID) e autorização prévia sem senha (item marcado como requer autorização na tabela não fecha sem a senha da operadora — lance no item, e a guia herda).
• Compatibilidade CID (R8): procedimentos podem exigir diagnóstico compatível — regras por prefixo de CID-10 (ex.: quimioterapia exige CID iniciando com C) em Convênios → Regras CID, por operadora ou geral, com severidade por regra (comece como aviso e endureça para erro conforme a operadora glosa). Os diagnósticos considerados são o CID de admissão, os problemas ativos e o da consulta de origem.
• Pacotes: procedimento âncora com preço fechado na tabela (ex.: parto com diárias e materiais inclusos) — lançar o âncora usa o preço do pacote, e um componente incluso cobrado à parte vira erro de glosa (incluso em pacote, R9); a remoção do item duplicado é manual.
• Erro × aviso: erro bloqueia fechar (override é auditado); aviso não bloqueia. Fechamento com override de glosa entra na régua de aprovação (billing.approve).
• Guia TISS: a conta de convênio fechada gera a guia principal — consulta, SP/SADT ou, em internação, a guia de RESUMO DE INTERNAÇÃO (dialog pede caráter, tipo, regime e tipo de faturamento; datas e CID derivam da internação). Itens de honorário ficam fora da guia resumo e saem em guias de honorário individual (1 por profissional executante, com grau de participação vindo da equipe cirúrgica). Guias da mesma operadora entram num lote, que vira o XML TISS (padrão ANS, com hash no epílogo) para subir no portal da operadora. Marcar o lote enviado deixa as contas faturadas. O nº de conselho (CRM/CRMV + UF) do executante sai do cadastro do usuário (Usuários → registro profissional); sem preenchimento, o campo é omitido. Limitação v1: conformidade fina com o XSD da operadora deve ser validada com um XML de exemplo.
• CID sempre: o faturamento de convênio é sempre CID-10 (tag diagnosticosCID10 do XSD da ANS) — prontuário em outro vocabulário chega lá pelo cross-walk, nunca por equivalência inventada.
• Retorno e recurso: o demonstrativo da operadora entra por guia (pago + glosas por motivo ANS, fechando no centavo); glosa registrada pode ir a recurso — revertida (com valor recuperado) ou aceita.
• Reapresentação: guia glosada pode ser reapresentada (botão em Guias): nasce uma guia NOVA só com os itens glosados rastreáveis (numeração nova, vínculo à original), que entra em lote e vira XML normalmente; a original fica reapresentada e as glosas pendentes vão a em recurso. Glosa registrada sem o item da conta não é rastreável — trate pelo recurso manual.
• Painel de glosa: taxa de glosa, total glosado, recuperado em recurso, motivos recorrentes e prazo de recurso — cada glosa nasce com a data-limite contratual (prazo em dias configurado na operadora, default 30) e o painel destaca as que vencem em 7 dias.
• Importação de tabela (CSV): os itens negociados entram em massa pela planilha da operadora — CSV separado por ; com colunas tipo;codigo;terminologia;preco;ch;max_qtd_conta;requer_autorizacao;observacao (baixe o modelo na tela da tabela). Código repetido entre TUSS/CBHPM sem terminologia assume TUSS; erros são reportados por linha sem abortar as demais.

• Internação de convênio: diárias + medicações validadas no centavo antes do fechamento.
• Preço mudou no meio do mês: a conta usa a tabela da data do serviço, não a atual.
• Item fora do contrato: o Glosa Zero acusa sem cobertura antes de virar glosa na operadora.

Camada sobre o Faturamento (conta médica); nasce das Tabelas de preço dos Convênios e da Internação; overrides e fechamentos registram na Auditoria.

Faturamento (billing.manage); aprovar override de glosa exige Aprovar contas médicas (billing.approve).